申请地区： 　省　 市　 区 　县（镇）

一、申请人资料

　　姓名：　　　　 　　性别：　　　　　　　 身份证号码：
　　电话：　　 　　　　传真：　　　　　　　　　　 手机：

居住地：　　　　　　　 邮编：

二、城市级别： 　A级 　B级 　C级

店铺类别： 　　　专柜　　　 店中店　　　 专店

管理人员： 自己管理 　亲友 　招聘

店中工作人员： 　1人 　2人 　3人

销售业务员：　　 1人 　2人　 3人
　　
销售方式：　　 零售 　　批零兼营　　 连锁

三、合作地区市场情况：

市区人口 　　万, 流动人口 　　万，人均收入 　　元/年

当地同类畅销品牌：

当地销售最旺药店：

当地同类产品规格、价格：

四、经营业绩情况：

预计销量好的产品： 　　　　　　　　　原因：

预计销量不好的产品： 　　　　　　　　原因：

五：意见、要求、希望：

申请人签署： （正楷）

申请日期： 　　年 　　月　　 日